Ράγισμα δοντιού: Σημάδια, τύποι και θεραπεία
Το ράγισμα δοντιού είναι μια ρωγμή στη σκληρή δομή του δοντιού — στην αδαμαντίνη (το εξωτερικό σμάλτο), στην οδοντίνη ή ακόμα και στη ρίζα — που μπορεί να κυμαίνεται από μια επιφανειακή γραμμή χωρίς συμπτώματα ως ένα πλήρες κάταγμα που απειλεί τη διατήρηση του δοντιού. Αυτό που κάνει τη διάγνωσή του δύσκολη είναι ότι συχνά δεν φαίνεται ούτε στην ακτινογραφία. Σε αυτό το άρθρο θα βρεις πώς να αναγνωρίσεις τον τύπο του ράγισματος, γιατί ο πόνος έρχεται και φεύγει, και σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεσαι οδοντίατρο άμεσα.
Γιατί ο πόνος από ράγισμα δοντιού «έρχεται και φεύγει»;
Ο διαλείπων πόνος στο ραγισμένο δόντι οφείλεται στον υδροδυναμικό μηχανισμό της οδοντίνης: κατά τη μάσηση, η ρωγμή ανοίγει ελαφρά και μετακινεί το υγρό μέσα στα σωληνάρια της οδοντίνης — τα μικροσκοπικά κανάλια που συνδέουν την επιφάνεια του δοντιού με τον πολφό. Αυτή η κίνηση διεγείρει τις νευρικές ίνες Αδ, προκαλώντας έναν οξύ, στιγμιαίο πόνο που υποχωρεί μόλις σταματήσεις να μασάς [E10]. Γιατί αυτό δυσκολεύει τόσο πολύ τη διάγνωση; Γιατί ανάμεσα σε δύο γεύματα, το δόντι μπορεί να μη σε πονά καθόλου.
«Με πονάει μόνο όταν τρώω κάτι κρύο, αλλά μετά φεύγει αμέσως — μάλλον δεν είναι τίποτα σοβαρό.» Αυτό ακούω πολύ συχνά στο ιατρείο μου. Και αυτή ακριβώς είναι η παγίδα. Ο διαλείπων πόνος δεν σημαίνει μικρό πρόβλημα — αντίθετα, είναι το χαρακτηριστικό σήμα του ραγισμένου δοντιού, και όσο πιο νωρίς το αναγνωρίσεις, τόσο περισσότερες επιλογές έχεις.
Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα που αξίζει να προσέξεις: οξύς πόνος κατά τη μάσηση ή στο δάγκωμα, ευαισθησία σε κρύο ή γλυκά που εξαφανίζεται γρήγορα, και — το πιο διαγνωστικό — πόνος κατά την αποφόρτιση, δηλαδή τη στιγμή που χαλαρώνεις το δόντι αντί να το σφίγγεις [E10].
Οι 5 τύποι ράγισματος δοντιού — και τι σημαίνει ο καθένας για σένα
Η Αμερικανική Εταιρεία Ενδοδοντολόγων (AAE) ταξινομεί τα ραγίσματα δοντιών σε πέντε τύπους με διαφορετική σοβαρότητα και πρόγνωση. Η γνώση του τύπου καθορίζει άμεσα τη θεραπεία: από απλή παρακολούθηση ως εξαγωγή. Δεν είναι όλα τα ραγίσματα ίδια — και ο ίδιος ο πόνος δεν αρκεί για να τα διαχωρίσεις.
Craze lines (επιφανειακές γραμμές): Μικροσκοπικές ρωγμές μόνο στην αδαμαντίνη, σαν λεπτές κλωστές που βλέπεις όταν πέσει φως από μια γωνία. Δεν προκαλούν πόνο, δεν απαιτούν θεραπεία — μόνο παρακολούθηση.
Fractured cusp (κάταγμα φύματος): Σπάει ένα «γωνιακό» τμήμα του δοντιού — συνήθως γύρω από ένα παλιό σφράγισμα. Ο πολφός σπάνια εμπλέκεται, οπότε η πρόγνωση είναι καλή με composite ή inlay.
Cracked tooth (ραγισμένο δόντι): Η ρωγμή ξεκινά από το μασητικό επίπεδο και κατεβαίνει προς τη ρίζα — χωρίς να έχει φτάσει ακόμα κάτω από τα ούλα. Αυτός είναι ο κλασικός τύπος που δίνει το διαλείποντα πόνο. Αν εντοπιστεί νωρίς, σώζεται με στεφάνη (crown) ή ενδοδοντική θεραπεία (απονεύρωση). Αν φτάσει στη ρίζα, η πρόγνωση επιδεινώνεται.
Split tooth (διχοτομημένο δόντι): Η ρωγμή έχει φτάσει κάτω από τα ούλα και χωρίζει το δόντι σε δύο τμήματα — σαν να έχει σχιστεί στη μέση. Συνήθως δεν σώζεται ολόκληρο. Ανάλογα με την ανατομία, ενδέχεται να διασωθεί ένα τμήμα.
Vertical root fracture (κατακόρυφο κάταγμα ρίζας): Η ρωγμή ξεκινά από τη ρίζα και ανεβαίνει. Συχνά ασυμπτωματικό για μεγάλο διάστημα — εμφανίζεται κυρίως σε απονευρωμένα δόντια. Η διάγνωση απαιτεί CBCT (cone-beam computed tomography — τρισδιάστατη ακτινογραφία). Η εξαγωγή είναι συνήθως αναπόφευκτη [E6].
Πώς ο οδοντίατρος βρίσκει ένα ράγισμα που δεν φαίνεται πουθενά
Η απλή ακτινογραφία (periapical x-ray) συχνά αστοχεί στη διάγνωση ράγισματος δοντιού, γιατί απεικονίζει μόνο κατακόρυφες δομές — και οι περισσότερες ρωγμές είναι οριζόντιες ή διαγώνιες. Ο οδοντίατρος χρησιμοποιεί εξειδικευμένες τεχνικές για να «αποκαλύψει» αυτό που η ακτινογραφία δεν δείχνει. Αυτός είναι και ο λόγος που μια εμπειρία πόνου χωρίς «εύρημα» στην ακτινογραφία δεν σημαίνει πως δεν υπάρχει πρόβλημα.
Τα κλινικά εργαλεία που χρησιμοποιούμε:
- Transillumination (διαφανοσκόπηση): Περνάμε δέσμη φωτός μέσα από το δόντι. Η ρωγμή εμφανίζεται σαν σκιά — σαν να βλέπεις μια γραμμή πάνω σε γυαλί. Απλή, γρήγορη, εξαιρετικά αποκαλυπτική.
- Tooth slooth / bite stick test: Ζητάμε από τον ασθενή να δαγκώσει ένα μικρό πλαστικό εργαλείο σε συγκεκριμένο φύμα. Αν πονάει στο δάγκωμα ή — ακόμα πιο χαρακτηριστικά — στην αποφόρτιση, η υποψία ράγισματος επιβεβαιώνεται [E10].
- Περιοδοντική ανίχνευση βάθους (periodontal probing): Μετράμε το βάθος της τσέπης γύρω από το δόντι. Μια ανώμαλη, στενή και βαθιά τσέπη σε ένα συγκεκριμένο σημείο υποδηλώνει ότι η ρωγμή έχει επεκταθεί κάτω από τα ούλα [E6].
- CBCT (cone-beam CT): Για υποδόντια ραγίσματα ή όταν η κλινική εικόνα δεν είναι σαφής, το CBCT δίνει τρισδιάστατη απεικόνιση και αποκαλύπτει ρωγμές στη ρίζα που κανένα άλλο εργαλείο δεν βλέπει.
Ποια δόντια και ποιοι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν τις πιθανότητες ράγισματος
Τα δόντια που ραγίζουν πιο συχνά είναι οι κάτω μύλες — οι μεγάλοι γομφίοι της κάτω γνάθου — γιατί δέχονται τη μεγαλύτερη δύναμη κατά τη μάσηση. Δεύτερη θέση κατέχουν οι άνω μύλες. Αλλά ο παράγοντας κινδύνου που βλέπω να υποτιμάται συστηματικά είναι ο βρουξισμός — το τρίξιμο και σφίξιμο των δοντιών, κυρίως κατά τον ύπνο [E1].
Στην εμπειρία της Δρ. Λίλας Παπαδοπούλου, τα περιστατικά ράγισματος σε παιδιά σχολικής ηλικίας που έρχονται στο ιατρείο μας αυξάνονται καθαρά μετά από αθλητικό τραυματισμό ή πτώση — και όχι πάντα με άμεσο πόνο. Ένα παιδί μπορεί να χτυπήσει το στόμα του στη γυμναστική και να μην παραπονεθεί τη στιγμή που συμβαίνει. Η ρωγμή φαίνεται δύο εβδομάδες αργότερα, όταν αρχίσει να πονάει στο κρύο νερό.
Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τις πιθανότητες ράγισματος:
- Βρουξισμός: Η χρόνια υπερφόρτιση από το σφίξιμο και τρίξιμο αποδυναμώνει σταδιακά την αδαμαντίνη και δημιουργεί μικρορωγμές που μεγαλώνουν με τον καιρό [E1].
- Μεγάλα παλιά σφραγίσματα: Ένα εκτεταμένο amalgam ή composite αλλάζει τον τρόπο κατανομής των δυνάμεων μέσα στο δόντι — το τμήμα που «περισσεύει» γύρω από το σφράγισμα γίνεται εύθραυστο.
- Απότομες αλλαγές θερμοκρασίας: Ζεστός καφές αμέσως μετά από παγωμένο νερό προκαλεί διαστολή και συστολή της αδαμαντίνης σαν να «τεντώνεις και χαλαρώνεις» το ίδιο υλικό επανειλημμένα.
- Δάγκωμα σκληρών αντικειμένων: Πάγος, σκληρές καραμέλες, κόκκαλα, ακόμα και το μάσημα μολυβιών — συνήθεις «δράστες» που αναφέρουν γονείς στο ιατρείο μας.
- Τραυματισμός: Πτώσεις και χτυπήματα στο πρόσωπο — ιδιαίτερα σε παιδιά που δεν φορούν προστατευτικό στόματος σε αθλήματα επαφής [E1].
Διαφορική διάγνωση: πώς ξεχωρίζεις το ράγισμα από τερηδόνα ή αποστήματα
Το ράγισμα δοντιού μιμείται άλλες παθήσεις τόσο καλά ώστε συχνά αντιμετωπίζεται λανθασμένα. Η βασική διαφορά έγκειται στον τύπο και στον χρόνο του πόνου: ο πόνος ράγισματος είναι στιγμιαίος, οξύς, και εμφανίζεται συνήθως κατά τη μάσηση ή την αποφόρτιση — ενώ ο πόνος από τερηδόνα ή πολφίτιδα τείνει να είναι πιο παρατεταμένος και αυτόματος. Η διάκριση αυτή έχει άμεση κλινική σημασία γιατί καθορίζει τη θεραπεία.
Να πώς διαχωρίζονται στην πράξη:
- Τερηδόνα: Ο πόνος εμφανίζεται με γλυκά ή οξύ φαγητό και υποχωρεί γρήγορα. Φαίνεται στην ακτινογραφία. Δεν δίνει πόνο κατά την αποφόρτιση [E4].
- Πολφίτιδα (φλεγμονή πολφού): Ο πόνος στο κρύο διαρκεί περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα — σαν να «κολλάει» η ευαισθησία. Μπορεί να εμφανίζεται και αυτόματα, χωρίς ερέθισμα.
- Απόστημα: Συνοδεύεται συνήθως από συνεχή, πιεστικό πόνο, πρήξιμο, πυρετό ή αίσθηση «ανυψωμένου» δοντιού. Φαίνεται στην ακτινογραφία ως σκοτεινή περιοχή στη ρίζα.
- Ράγισμα: Ο πόνος είναι οξύς, στιγμιαίος, εντοπίζεται σε συγκεκριμένο τρόπο μάσησης, και ο ασθενής συχνά δεν μπορεί να δείξει ακριβώς ποιο δόντι πονάει [E10].
Κι όμως, αυτά τα όρια δεν είναι πάντα καθαρά. Ένα ράγισμα που αφέθηκε χωρίς θεραπεία μπορεί να εξελιχθεί σε πολφίτιδα — και μετά σε απόστημα. Η χρονική πορεία είναι κρίσιμη.
Τι να κάνεις τις πρώτες 24–48 ώρες — και τι όχι
Αν υποψιαστείς ράγισμα δοντιού, υπάρχουν μερικά πράγματα που μπορείς να κάνεις μόνος σου για να μην επιδεινωθεί η κατάσταση πριν φτάσεις στον οδοντίατρο. Κανένα από αυτά δεν αντικαθιστά την επαγγελματική εξέταση — αλλά μπορούν να κερδίσουν χρόνο.
Μάσα από την απέναντι πλευρά του στόματος και απόφυγε σκληρές τροφές. Ξέπλυνε με χλιαρό αλατόνερο (μισό κουταλάκι αλάτι σε ένα ποτήρι νερό) για να μειώσεις τη φλεγμονή. Αν υπάρχει ευαισθησία, αποφύγε εναλλαγές θερμοκρασίας — ούτε πολύ κρύα, ούτε πολύ ζεστά. Αν υπάρχουν αιχμηρές άκρες που ερεθίζουν τη γλώσσα ή το μάγουλο, μπορείς να τις καλύψεις προσωρινά με οδοντιατρικό κερί από το φαρμακείο.
Αυτό που δεν κάνεις: δεν δαγκώνεις από το ίδιο σημείο για να «δεις αν πονάει», δεν βάζεις ασπιρίνη απευθείας πάνω στο δόντι — καίει τον βλεννογόνο — και δεν αναβάλλεις την επίσκεψη νομίζοντας πως αν ο πόνος φύγει, το πρόβλημα έφυγε μαζί του.
Αν δεν έχεις πόνο, δεν έχεις πρήξιμο, και απλώς βλέπεις μια λεπτή γραμμή στην αδαμαντίνη που δεν σε ανησυχεί — δεν χρειάζεσαι επείγουσα επίσκεψη. Περίμενε να κλείσεις το επόμενο τακτικό ραντεβού σου. Αν όμως έχεις πόνο στη μάσηση, ευαισθησία που δεν υποχωρεί, ή — ακόμα χειρότερα — πρήξιμο, τότε η επίσκεψη δεν αναβάλλεται.
Κόκκινες σημαίες: πότε το ράγισμα δοντιού γίνεται επείγον
Υπάρχουν συμπτώματα που σηματοδοτούν πως το ράγισμα έχει εξελιχθεί σε μόλυνση ή σε κάταγμα που δεν αντέχει αναβολή. Αυτά χρειάζονται επίσκεψη εντός ωρών — όχι εντός ημερών. Η έγκαιρη παρέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να σώσει το δόντι· η αναβολή το χάνει.
Επικοινώνησε άμεσα με οδοντίατρο αν:
- Παρατηρείς πρήξιμο στο μάγουλο, κάτω από το σαγόνι ή στον λαιμό — σημάδι εξάπλωσης μόλυνσης στους γύρω ιστούς.
- Έχεις πυρετό άνω των 38°C σε συνδυασμό με πόνο στο δόντι.
- Δυσκολεύεσαι να καταπιείς ή να ανοίξεις το στόμα σου.
- Το δόντι έσπασε μετά από πτώση ή χτύπημα — ιδιαίτερα σε παιδί — και ο χρόνος μετράει κυριολεκτικά σε λεπτά για την επανατοποθέτηση [E7].
- Βλέπεις ορατή ρωγμή που έχει χωρίσει το δόντι σε δύο τμήματα.
Η μόλυνση από ραγισμένο ή σπασμένο δόντι που αφήνεται χωρίς θεραπεία μπορεί — σε σπάνιες αλλά υπαρκτές περιπτώσεις — να εξαπλωθεί πέρα από το στόμα [E7]. Δεν το λέω για να σε τρομάξω. Το λέω για να καταλάβεις ότι «ας το δούμε αύριο» δεν ισχύει πάντα.
Θεραπεία ανάλογα με τον τύπο και το βάθος του ράγισματος
Η θεραπεία του ράγισματος δοντιού εξαρτάται απόλυτα από τον τύπο και το βάθος της ρωγμής — δεν υπάρχει μια ενιαία λύση. Το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να οδηγήσει σε απλό composite ή σε εξαγωγή, ανάλογα με το πού έχει φτάσει η ρωγμή. Γι’ αυτό η έγκαιρη διάγνωση — πριν η ρωγμή κατεβεί κάτω από τα ούλα — είναι το κλειδί.
Βλέπω στην καθημερινή μου πρακτική ότι οι ασθενείς που έρχονται νωρίς — όταν η ρωγμή δεν έχει ακόμα φτάσει στον πολφό — έχουν πολύ περισσότερες επιλογές και πολύ καλύτερη πρόγνωση. Αντίθετα, όσοι αναβάλλουν, έρχονται με εκτεταμένο κάταγμα που συχνά σημαίνει απονεύρωση ή εξαγωγή — δηλαδή ακριβώς αυτό που ήθελαν να αποφύγουν.
- Craze lines: Παρακολούθηση — καμία θεραπεία δεν απαιτείται.
- Fractured cusp: Composite αποκατάσταση, inlay ή onlay — ανάλογα με το μέγεθος του κατάγματος.
- Cracked tooth χωρίς εμπλοκή πολφού: Στεφάνη (crown) — από zirconia ή e.max — για να «αγκαλιάσει» το δόντι και να σταματήσει τη ρωγμή να εξαπλωθεί.
- Cracked tooth με εμπλοκή πολφού: Ενδοδοντική θεραπεία (root canal) και στησυνέχεια στεφάνη για προστασία.
- Split tooth: Εξαγωγή — ενδέχεται να σωθεί ένα τμήμα αν η ανατομία το επιτρέπει. Αντικατάσταση με implant ή γέφυρα.
- Vertical root fracture: Εξαγωγή στις περισσότερες περιπτώσεις [E6].
Μια σημείωση για τα παιδιά: στα νεογιλά δόντια, η απόφαση είναι διαφορετική από ό,τι στα μόνιμα. Ένα ραγισμένο νεογιλό δόντι που δεν πονάει και δεν έχει εμπλοκή πολφού μπορεί να παρακολουθείται — αλλά αν υπάρχει κίνδυνος για το υποκείμενο μόνιμο δόντι που αναπτύσσεται από κάτω, η εξαγωγή γίνεται η ασφαλέστερη επιλογή [E7].
Πρόληψη: τι αλλάζεις σήμερα για να μην ραγίσει αύριο
Η πρόληψη του ράγισματος δοντιού δεν απαιτεί δραματικές αλλαγές — απαιτεί συνέπεια σε μερικές συνήθειες που οι περισσότεροι γνωρίζουν αλλά δεν εφαρμόζουν. Ο βρουξισμός, οι τραυματισμοί και η εγκατάλειψη παλιών σφραγισμάτων είναι οι τρεις πιο συχνές αιτίες που βλέπω — και οι τρεις αντιμετωπίζονται.
Αν τρίζεις ή σφίγγεις τα δόντια σου, φόρεσε νάρθηκα (night guard / occlusal splint) τη νύχτα. Δεν θεραπεύει τον βρουξισμό — αλλά εμποδίζει τη μεταφορά της δύναμης στα δόντια [E1]. Αν αθλείσαι σε άθλημα επαφής, ο προστατευτικός νάρθηκας στόματος δεν είναι προαιρετικός εξοπλισμός — ιδιαίτερα για παιδιά. Και αν έχεις παλιά, εκτεταμένα σφραγίσματα που «γερνάνε», συζήτησε με τον οδοντίατρό σου αν χρειάζονται αντικατάσταση με κάτι που κατανέμει καλύτερα τις δυνάμεις.
Μια τακτική επίσκεψη κάθε 6 μήνες δεν είναι ρουτίνα — είναι το παράθυρο στο οποίο ένα craze line εντοπίζεται πριν γίνει cracked tooth. Και αυτή η διαφορά μετριέται σε θεραπεία — και σε κόστος.
Συχνές Ερωτήσεις
Μπορεί ένα ράγισμα δοντιού να επουλωθεί μόνο του;
Όχι. Σε αντίθεση με ένα σπασμένο κόκκαλο, το δόντι δεν έχει ικανότητα αυτοεπούλωσης — δεν παράγει νέα αδαμαντίνη για να «κλείσει» η ρωγμή. Μια ρωγμή που αφήνεται χωρίς θεραπεία δεν σταθεροποιείται· τείνει να εξαπλώνεται με τον χρόνο και τις δυνάμεις της μάσησης, οδηγώντας σε χειρότερη πρόγνωση.
Πώς ξέρω αν το ράγισμα στο δόντι του παιδιού μου είναι επικίνδυνο;
Αν το παιδί αναφέρει πόνο στη μάσηση, ευαισθησία στο κρύο που δεν περνάει, ή αν βλέπεις πρήξιμο στα ούλα γύρω από το δόντι, η επίσκεψη δεν αναβάλλεται. Ένα ραγισμένο νεογιλό δόντι που δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να επηρεάσει το μόνιμο δόντι που αναπτύσσεται από κάτω [E7].
Φαίνεται το ράγισμα δοντιού στην ακτινογραφία;
Συχνά όχι. Η συμβατική ακτινογραφία απεικονίζει καλά κατακόρυφες δομές, αλλά οι περισσότερες ρωγμές είναι οριζόντιες ή διαγώνιες και δεν αποδίδονται καθαρά. Για αυτό ο οδοντίατρος χρησιμοποιεί transillumination, tooth slooth test και — σε ύποπτες περιπτώσεις — CBCT για τρισδιάστατη απεικόνιση [E10].
Ο βρουξισμός προκαλεί ραγίσματα δοντιών στα παιδιά;
Ναι, και είναι πιο συχνός από ό,τι πολλοί γονείς γνωρίζουν. Η χρόνια υπερφόρτιση από το σφίξιμο και τρίξιμο αποδυναμώνει σταδιακά την αδαμαντίνη, δημιουργώντας μικρορωγμές που μεγαλώνουν με τον χρόνο [E1]. Αν το παιδί τρίζει τα δόντια στον ύπνο, συζήτησε με τον παιδοδοντίατρο για νάρθηκα προστασίας.
Πόσο γρήγορα μπορεί να χειροτερέψει ένα ράγισμα αν δεν αντιμετωπιστεί;
Δεν υπάρχει σταθερό χρονοδιάγραμμα — εξαρτάται από τον τύπο της ρωγμής, τις δυνάμεις μάσησης και τυχόν συνυπάρχοντα προβλήματα όπως βρουξισμός ή τερηδόνα. Ωστόσο, μια ρωγμή που φτάνει στον πολφό μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση μέσα σε εβδομάδες. Η αναβολή σπάνια ωφελεί — συχνά μετατρέπει μια απλή στεφάνη σε ανάγκη για απονεύρωση [E10].
Αν αναγνωρίζεις κάποιο από τα παραπάνω σημάδια — στον εαυτό σου ή στο παιδί σου — η επόμενη κίνηση είναι μια εξέταση: επικοινώνησε μαζί μας για να βρούμε μαζί τη σωστή αντιμετώπιση πριν η κατάσταση επιδεινωθεί.
Παραπομπές
- [E1] NIDCR — Bruxism (National Institute of Dental and Craniofacial Research). https://www.nidcr.nih.gov/espanol/temas-de-salud/el-bruxismo
- [E4] NIDCR — Dental Caries (National Institute of Dental and Craniofacial Research). https://www.nidcr.nih.gov/espanol/temas-de-salud/la-caries-dental
- [E6] EFP — Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases (European Federation of Periodontology, 2019). https://www.efp.org/fileadmin/uploads/efp/Documents/Campaigns/New_Classification/Guidance_Notes/report-03.pdf
- [E7] PMC / NCBI — Management of Acute Dental Infections (PubMed Central, peer-reviewed). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8270006/
- [E10] PMC / NCBI — Cracked Tooth Syndrome: Diagnosis and Management (PubMed Central, peer-reviewed). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11427573/
Εξωτερικές Πηγές:
- NIDCR (National Institute of Dental and Craniofacial Research) — Bruxism & dental trauma resources
- PubMed Central — Cracked Tooth Syndrome: Diagnosis and Management (2024)
- European Federation of Periodontology (EFP) — Classification of Periodontal Diseases, Guidance Notes (2019